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Persönliche Daten

Versichertenstatus

BITTE BEACHTEN

Patienten mit privater Krankenversicherung und gesetzlich versicherte Patienten mit privater Zusatzversicherung benötigen vor der stationären Aufnahme eine Kostenzusage ihrer privaten Krankenkasse (nicht von der gesetzlichen Krankenkasse). Zahlungen vor Ort erfolgen präferiert per EC-Karte.

Psychische Erkrankung

Ich habe schon eine ambulante Behandlung (Therapie) in Anspruch genommen.

 
von
bis
 
weil

Ich war schon einmal stationär in einer Klinik für Psychosomatik und/oder Klinik für Psychatrie in Behandlung..

BITTE BEACHTEN

Bitte aktuellen Entlassbrief in Kopie diesem Schreiben beifügen oder per Email senden.

 
von
bis
weitere Aufenthalte spezifizieren
 
weil

Einweisung

Bitte beachten

Manche Krankenkassen schreiben vor, dass die stationäre Einweisung durch einen Facharzt erfolgen sollte.

Wahlleistungen/Zimmer
Bitte beachten

Bitte schicken Sie keine Originale ein und nur eine Kopie des letzten Befundes. Ihr Anmeldebogen wird unseren Ärzten zur Begutachtung vorgelegt.

Z.B. Besondere Ernährungsform, Allergien, Hilfsmittel wie Rollator, Rollstuhl etc.
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Bitte rufen Sie mich telefonisch zurück.

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